Algemeen ►
80% van de mensen krijgt in hun leven eens te maken met rugklachten en helaas krijgt een groot deel meerdere keren last van hun rug. Circa 2,4 miljoen volwassen Nederlanders hebben chronische lage rugklachten, klachten die tenminste 3 maanden duren. Rugklachten komen het meest voor tussen de 20 en 55 jaar, maar ook bij kinderen komen lage rugklachten al veelvuldig voor.
Wat de kosten van de zorg betreft nemen de lage rugklachten de grootste plaats in. Vele miljarden moeten er jaarlijks worden uitgegeven aan onkosten veroorzaakt door rugklachten. 10% van de kosten van lage rugklachten wordt besteed aan medische en paramedische zorg, 90% van de kosten van lage rugklachten wordt besteed aan uitkeringen en arbeidsongeschiktheidskosten.
Eind jaren 90 moest een patiënt met ernstige herniaklachten nog bedrust houden. Intussen is aangetoond, dat dit zowel op de korte als op de lange termijn slecht is. In Nederland (en de US) wordt deze aandoening relatief nog altijd vaak geopereerd. Uit onderzoek blijkt echter, dat niet-opereren vergeleken met wel opereren na een jaar exact hetzelfde resultaat biedt wat betreft pijn en ongemak. Wel ging na operatie de (been)pijn eerder over en achtten de patiënten zich sneller hersteld. Dit heeft ertoe geleid, dat men tegenwoordig een stuk terughoudender is geworden met betrekking tot opereren.
Anatomie:
De wervelkolom bestaat uit stukjes bot die door banden en tussenwervelschijven met elkaar verbonden zijn. Daar omheen zit een sterk spierkorset. Het benige gedeelte is ingedeeld in:
• 7 halswervels
• 12 borstwervels, met daaraan verbonden de ribben
• 5 lendenwervels
• 5 heiligbeenwervels, die met elkaar vergroeid zijn
• 4-5 staartwervels
Alle wervels zijn qua bouw hetzelfde, maar afhankelijk van de functie zijn er verschillen.
Met name de lendenwervels zijn groter omdat onder in de rug de belasting groter is.
Een wervel bestaat uit een wervellichaam en een wervelboog,.
De wervelbogen vormen met elkaar het wervelkanaal. In het wervelkanaal loopt het ruggenmerg met daaraan verbonden de zenuwen, die tussen de wervels naar buiten treden.
Tussen de wervellichamen zit een tussenwervelschijf (discus), die de functie van stootkussen heeft.
Zowel aan de voorzijde als aan de achterzijde van de wervellichamen zitten in de lengterichting lopende banden, die de wervellichamen stevig bij elkaar houden.
In deze banden (ligamenten) zitten net als in de tussenwervelschijven veel gevoelszenuwen.
Het ligament dat in het wervelkanaal aan de achterzijde van de wervels loopt, heeft dwarsverbindingen naar de tussenwervelschijf. Die dwarsverbindingen bedekken de tussenwervelschijf echter niet helemaal. Boven die dwarsverbindingen is aan beide kanten de tussenwervelschijf onbedekt en dit is dan ook een zwakke plek, waardoor de tussenwervelschijf naar buiten kan puilen.
De bouw van het achtersegment is geschikt om de grootste drukken op te vangen, het voorsegment heeft meer een schokbrekerfunctie. In de moderne tijd, (zitten, bukken) gebruiken we het voorsegment als drager, waar het eigenlijk niet voor bedoeld is.
De discus heeft een geleiachtige kern (nucleus) die door een vezelring (annulus) bij elkaar gehouden wordt. De gelei in de kern bestaat voornamelijk uit water. De vezelring vormt het grootste gedeelte van de discus en bestaat uit ring en spiraalvormige verlopende lamellen van vezels van bindweefsel, die de wervellichamen bijzonder stevig verbinden.
De geleiachtige kern dient als drukverdeler bij strekking en buiging van de wervelkolom en blijft daarbij op vrijwel dezelfde plaats. Bij een kapotte tussenwervelschijf zal bij vooroverbuigen (flexie) de kern naar achteren (rugzijde) schuiven, bij strekken (extensie) naar voren en bij zijwaartse beweging schuift de kern in de tegenovergestelde richting.
Bij langdurige zware belasting van de rug wordt het water als het ware uit de tussenwervelschijf geperst. Hierdoor neemt de elasticiteit af en daarmee de kans op beschadiging van de tussenwervelschijf. Dit noemen we het “Creep fenomeen”.
Gewrichten:
De beweeglijkheid tussen de wervellichamen onderling is niet zo groot, hooguit enkele graden, maar omdat er zoveel wervellichamen zijn, is de beweeglijkheid van de gehele wervelkolom toch erg goed.
Ook de discus vormt een gewricht (naast dat het een schokabsorberende functie heeft). De annulus fibrosus zorgt daarbij voor een stevige verbinding tussen de wervels. Omdat de vezels als 2 tegengestelde spiralen verlopen, zijn er toch bewegingen in alle richtingen mogelijk.
Daarnaast zitten er links en rechts, zowel onder als boven, op de wervelboog uitstekende “botpuntjes”, de tussenwervelgewrichtjes (facetgewrichtjes).
De verbinding tussen de wervelkolom en het bekken wordt gevormd door de Sacro-Iliacale gewrichten, afgekort tot SI gewrichten (Sacrum = heiligbeen en ileum = bekkenhelft).
Het heiligbeen is wigvormig en drukt als het ware de 2 bekkenhelften uit elkaar. Daarom zitten er een groot aantal zeer stevige banden om het gewricht heen.
Spieren:
Voor de rug zijn zowel de rug- als de buikspieren belangrijk. Bij de rugspieren onderscheiden we een oppervlakkige en een diepe groep. De oppervlakkige groep is meer voor de grote krachten en grove bewegingen, de diepe groep verzorgt de fijne coördinatie, de stabiliteit en de houding.
Een rugpatiënt gaat allerlei strategieën ontwikkelen om zijn pijnklachten te ontwijken. Dat is heel natuurlijk, want het is helemaal niet leuk als elke beweging je pijn doet. Hij zal dus proberen de rug weinig te bewegen en zo stijf mogelijk te houden. Een van de manieren om dat te doen, is door een continu verhoogde buikpers te zorgen en op die manier de wervelkolom te “verstarren”. De buikspieren die hiervoor zorgen zijn vooral de buitenste spieren, die voor de grote krachten zorgen, terwijl de diepe groep steeds slapper wordt. Vaak worden bij rugtraining juist deze buitenste spieren getraind, terwijl de diepe groep steeds verder achterblijft. In dat geval ben je dus je ontwijkingstrategie aan het trainen.
Al binnen een paar weken na het ontstaan van de rugklachten is deze ontwijkingstrategie in de hersenen geprogrammeerd. Dus ook als de oorspronkelijke rugaandoening al over is, blijft de verhoogde buikpers. Omdat de wervelkolom nu als een starre buis gehouden wordt, betekent dat wel, dat alle beweeglijkheid van de rug nu uit de SI gewrichten gehaald moet worden. Vaak is dit teveel voor de SI gewrichten en raken die overbelast.
Het normale wond helingsproces
Overal in ons lichaam komt bindweefsel voor. Gewrichtskapsel, pezen en banden bestaan voor het grootste deel uit bindweefsel, maar het maakt ook een belangrijk onderdeel uit van o.a. de huid, bloedvaten, spieren en botten. Ook de tussenwervelschijf bestaat uit een kern van een soort taaie, stroperige substantie, met daaromheen ringen van bindweefsel. Wanneer bindweefsel kapot gaat, bv een snee in de huid, of een scheur in het bindweefsel van de tussenwervelschijf, dan herstelt het altijd volgens een zelfde patroon. De tijd die het kost, voordat het herstel helemaal voltooid is, hangt af van het soort weefsel. In zijn algemeenheid kan gesteld worden, dat als het weefsel beter doorbloed is, het ook sneller zal herstellen. Bij botweefsel is dat dan tussen de 6-8 weken, spierweefsel tussen de 12 – 16 weken en banden en gewrichtskapsels tussen de 24 –36 weken. Iemand die veel in beweging is (sporter) geneest sneller en beter dan iemand die stil zit.
Pezen hebben een enorm aanpassingsvermogen aan training. Die aanpassing vindt plaats door veranderingen in de balans tussen opbouw en afbraak van het bindweefsel. Zowel de doorsnede als de sterkte van pezen nemen in de loop van tijd toe. Die aanpassingen lijken vooral het gevolg van bepaalde prikkels in het lokale weefsel. Prikkels die opgewekt worden door optredende trekkrachten. Mechanische krachten die inwerken op het weefsel zorgen bijvoorbeeld voor een toenemende productie van bepaalde eiwitten of zetten de cellen aan tot deling. Dus naast algemene signalen van het lichaam uit het lichaam (zoals hormonen) zijn vooral ook lokale processen verantwoordelijk voor de aanpassing aan verhoogde belastingen. Omgekeerd vindt er in een periode van verminderde belasting afbraak plaats.
Er zitten pijnsensoren in de rug en vooral in de discus, die bij beschadigingen een pijnsensatie in een gebied behorende bij het niveau van de discus doorgeven.
Na een beschadiging volgt de herstelfase volgens het Fibro-collageen repair systeem. De ontstekingsfase duurt 1-5 dagen, tot 21 dagen wordt de nieuwe architectuur aangelegd en in de 6-12 maanden daarna vindt er versteviging van het weefsel plaats. Hierna treedt er remodellering van het weefsel op. Het is dus zeer belangrijk te weten in welke fase er wat gedaan moet worden aan training en beweging.
Samengevat kan gesteld worden: BEWEGEN MOET! Niet bewegen heeft vele schadelijke effecten, niet alleen voor de diverse orgaansystemen, maar ook specifiek voor de rug. Natuurlijk probeert iedereen pijn te vermijden en wanneer bewegen pijnlijk is, wil je zo min mogelijk bewegen. Bij een acute rugklacht geldt ook zeker, dat bepaalde bewegingen in aanvang vermeden moeten worden, maar zodra de eerste acute fase over is, moet er alles aan gedaan worden om onderstaand disuse syndroom te voorkomen:
• Verlies van beweeglijkheid: verkorting weefselstructuren
• Verlies van belastbaarheid: krachtsverlies spiervezel
• Verlies van stabiliteit: conditieverlies spiervezel
• Verlies van coördinatie: afname reactievermogen zenuwstelsel
Disuse geeft achteruitgang van functioneren en zeker geen vermindering van pijn!
Hoe gaan we met onze rug om.
De wervelkolom is evolutionair een stokoude structuur. Vanouds een boogstructuur van soepel ten opzichte van elkaar bewegende wervels, die elkaar toch in de tang hebben, zodat de bewegingsvrijheid uiteindelijk beperkt is. Iedere wervel heeft 6 gewrichtsvlakken: drie met de wervel erboven en drie met de wervel eronder. De kraakbeenachtige tussenwervelschijven tussen de grote wervellichamen werken als schokdempers. De naar achter stekende botdelen vormen de gewrichten die de bewegingen opvangen en beperken.
Echter…..het is een prachtige werkende structuur bij viervoeters zoals paarden, honden enz. Rechtopgezet is de functie van de wervelkolom een nachtmerrie.
Toen onze verre voorouders het voordeel van “op de achterpoten lopen” ontdekten, ontstonden de problemen. Onze wervelkolom is daarbij van een boogstructuur in een veerstructuur veranderd. Deze aanpassing is verre van ideaal. In onze nek en rug treedt snel slijtage op, die bij dieren niet voorkomt.
In de boogstructuur (hang) kan de rug veel grotere klappen opvangen dan in de (verticale) veerstructuur. De kans om bijvoorbeeld een borstwervel te breken, is in verticale stand vele malen grote dan in de boog(hang)structuur.
De kans om je rug te breken is de laatste 100 jaar fors toegenomen, doordat mensen aan steeds grotere krachten blootstaan. De hoge snelheid in het verkeer en de hoge gebouwen waar we af kunnen vallen, zijn allemaal vrij nieuw voor de mensheid. De evolutie van de rug kan de moderne ontwikkeling totaal niet bijhouden. Daarbij komt, dat we bovendien steeds ouder worden, waardoor onze botten ontkalken en dus nog meer problemen geven.
Aangezien wij overdag merendeel in de verticale veerstructuur vertoeven, is dat vragen om ellende. Proberen we in die verticale houding de boogstructuur te benaderen (holle rug), dan is er nog sprake van enige bescherming. Meestal vertoeven we echter in een omgekeerde boogstructuur (bolle rug); hangen op de bank, zitten in de auto, zitten achter de computer, werkzaamheden in bukhouding (schoonmaak, stofzuigen, stratenmaker, tuinman enz). De langdurige slechte zit, verkeerde werkhouding, verkeerde tiltechniek, kan dan juist de druppel zijn.
Voorkomen van rugproblemen hangt dus voor een groot deel af van (preventief) houdingsgedrag.
Indeling rugklachten.
In de medische wereld worden rugklachten in 2 groepen verdeeld.
• Specifieke rugklachten 5-10%
• A-specifieke rugklachten 90-95%
Van specifieke rugklachten weten we de oorzaak. Van a-specifieke rugklachten weten we de oorzaak (nog) niet.
• Specifieke rugklachten.
• Reumatische aandoeningen, b.v. Bechterew.
• Vormverandering zoals scoliose.
• Ingezakte wervels (osteoporose)
• Groeistoornis (ziekte van Scheuermann)
• Fracturen.
• Tumoren.
• Hernia
Indeling a-specifieke rugklachten volgens de huisartsen standaard
Indien u met rugklachten bij de huisarts komt, zal hij volgens een bepaald protocol handelen: “de standaard lage rugklachten”. Wanneer van een rugklacht de oorzaak niet bekend is (en vaak ook bij een hernia), zal de huisarts een bepaalde behandeling gaan beginnen, afhankelijk van de duur van de klachten.
• acute rugklachten (duur van minder dan 6 weken);
• sub-acute rugklachten (duur van 6 tot 12 weken);
• chronische rugklachten (duur van meer dan 12 weken).
Omdat gebleken is, dat deze aanpak niet optimaal is, wordt er nu een nieuwe huisartsen standaard ontwikkeld.
McKenzie heeft al jaren geleden een andere indeling gemaakt voor de behandeling van a-specifieke rugklachten.
Indeling a-specifieke rugklachten volgens McKenzie.
• Houding syndroom
Klachten worden veroorzaakt door abnormaal veel of langdurige belasting van gezonde structuren: bv lang in dezelfde houding zitten
• Dysfunctie syndroom
Klachten worden veroorzaakt door belasting van verkort of beschadigd weefsel. De belasting kan normaal, abnormaal of langdurig zijn: bv na een ongeval, hernia of operatie.
• Discogeen syndroom
Klachten, die veroorzaakt worden door abnormale verplaatsing van materiaal in een gewrichtsruimte: hét voorbeeld hiervan is een hernia (die bij McKenzie dus ingedeeld wordt als een aspecifieke rugklacht).
Onderstaand een illustratief filmpje over het mechanisme van een hernia:
McKenzie gaat meer uit van de verandering, die een bepaalde houding of beweging heeft op de pijn. Op basis hiervan wordt een behandeling en oefenprogramma opgesteld.
Met de kennis die u opdoet in het rugrevalidatieprogramma kunt u uw rug voor een groot deel en zeker in de acute gevallen, zelf behandelen.
Bedenk echter dat bij rugklachten zelf oefenen centraal staat en dat het soms frustrerend lang kan duren!
Gedrag bij chronische rugklachten
Hoe gaan we met de (pijn)klachten om.
Rugpijn zegt de patiënt, dat er iets ernstigs aan de hand is en dus…….
Vast staat, dat bij een zeer kleine schade aan wervel of spier buitensporig veel pijn kan optreden.
Bij pijn denken de meeste mensen aan schade. Maar rugpijn betekent niet, dat er onherstelbare schade in de rug ontstaat of bestaat. Pijn is absoluut een slechte maat voor echte schade. Een rugpijnpatiënt moet dan ook niet verwachten om snel weer soepel en pijnloos te kunnen bewegen.
Een normale reactie op pijn is mijdingsgedrag. Wat pijn doet, doe je liever niet. Uit ruim 500 onderzoeken blijkt, dat de meeste (rug)pijn een verkeerd signaal is en je juist wel moet bewegen en wel zo snel mogelijk.
Deze verkeerde ideeën over hun rug en hun pijn zijn bij te stellen met kennis van zaken (cognities). Gedrag moet gericht zijn op functioneren en terugkeer op de werkvloer. Niet op het beoordelen en behandelen van pijn. Gedragstherapie is niet gericht op het verdwijnen van de pijn maar op het vergroten van de activiteiten en de kennis over rugpijn.
Ga niet in op wat je niet meer kunt, maar ga uitbouwen met wat je nog wel kunt.
Dit valt allemaal onder cognitieve gedragstherapie.
Doen we altijd wat we zouden moeten doen?
Bij het ontbreken van kennis (cognities) zal een patiënt vaak doen wat hij/zij net niet moet doen. “Dokter ik luister goed naar mijn lichaam, ik weet precies, wanneer ik moet stoppen”… Fout, helaas geeft ons lichaam ons zeer slechte informatie. Luisteren we daar echter precies naar, dan kan dat ontaarden in chronische syndromen zoals chronische (rug)pijn.
Helaas gedragen patiënten, die het zouden moeten weten (cognities), zich ook niet volgens de regels. Ze letten niet op de juiste houding en/of afwisseling van hun houding. Ze “vergeten” hun oefeningen te doen. Hadden er geen tijd voor, wilden wel, maar het regende.
Als de pijnklachten vrijwel verdwenen zijn, verdwijnt ook de motivatie tot oefenen en aandacht voor de juiste houding.
Een belangrijk leerprincipe is: menselijk gedrag wordt beïnvloed door de consequenties (de gevolgen) die dit gedrag heeft. Zijn de consequenties positief, dan zal dit gedrag toenemen. Zijn ze negatief, dan zal het afnemen.
Een mens heeft vaak de neiging eerder ongewenst gedrag te belonen dan gewenst gedrag. Vooral bij positieve gevolgen op korte termijn. Een biertje of een sigaret kan snel een positief gevoel geven en dus alcohol en tabak gebruik bevorderen.
Het positieve effect op lange termijn (als je ermee stopt), is niet een direct waarneembaar positief gevoel en dus moeilijker aan te leren gedrag.
Pijnstillers geven direct een positief effect, oefenen en door de pijn heengaan geven niet direct een waarneembaar positief effect, dus als gedrag moeilijker aan te leren.
Probeer positieve beloning op korte termijn om te zetten in beloning op langere en definitieve termijn. Voorkom ongewenst (direct lonend) gedrag en aanvaardt de realiteit met kennis en aandacht voor wat haalbaar is. Geef veel aandacht aan de relatief betere periodes en maak daar melding van als het lichaam dan beter functioneert met minder pijn. De omgeving zal daar positief op reageren, hetgeen voor jezelf weer een beter gevoel geeft en dus gedrag in de juiste richting.