Lopersknie

Patellofemorale pijnsyndroom (PFPS), ook wel lopersknie genoemd, verwijst naar pijn onder en rond de knieschijf. Het moet worden onderscheiden van chondromalacia, dat is werkelijk rafelen en schade aan het kraakbeen van de knieschijf. Dit komt in slechts een subgroep van patiënten met patellofemorale pijn voor. Chondromalacia kan een gevolg zijn van (langdurig) PFPS, maar het kan ook zelfstandig optreden, meestal te wijten aan schade door een impact.
Studies hebben aangetoond dat PFPS de meest voorkomende diagnose is in sportgeneeskunde centra en bij poliklinische patiënten, die zich presenteren met pijn in de knie. Het is ook de meest voorkomende diagnose onder lopers en vormt 16 tot 25 procent van alle blessures bij hardlopers.

Anatomie en biomechanica

Het patellofemorale gewricht bestaat uit de knieschijf (patella) en een groeve in het bovenbeen, de femorale trochlea. De knieschijf werkt als een hefboom, zodat de quadriceps minder kracht hoeven uit te oefenen om de knie te strekken. Contact van de patella met het bovenbeen wordt gestart bij 20 graden buiging en neemt toe hoe verder de knie gebogen wordt, met een maximum bij 90 graden.
Krachten op de patella variëren tussen een derde en de helft van het lichaamsgewicht van een persoon tijdens lopen, tot drie keer het lichaamsgewicht tijdens traplopen en tot zeven keer het lichaamsgewicht tijdens squatten.

Figuur 1.

De stabiliteit van het patellofemorale gewricht wordt in stand gehouden door dynamische structuren (spieren) en statische structuren (banden) ( figuur 1 ). Zij controleren de beweging van de patella in de trochlea, het sporen van de patella.

Dynamische stabiliteit van het patellofemorale gewricht wordt verzorgd door de quadricepspees, patellapees, vastus medialis obliquus (VMO), vastus lateralis, en de tractus iliotibialis. De VMO is de enige spier die een kracht naar de binnenzijde van de knie geeft en is daarom van bijzonder belang bij het stabiliseren van de knieschijf. Statische stabiliteit wordt geleverd via het gewrichtskapsel, de femorale trochlea, de mediale en laterale retinacula en de patellofemorale ligamenten.

Symptomen

Een doffe, zeurende pijn in een of beide knieën, die de neiging heeft te verergeren met activiteit en na lange periodes van inactiviteit, met name aan de voorzijde, rond en onder de knieschijf.
Meestal geleidelijk ontstaan, hoewel het in sommige gevallen kan worden veroorzaakt door een trauma.
Gevoeligheid langs de binnenrand van de knieschijf.
De pijn is vaak het sterkst bij trap of heuvel aflopen.
Fijn kraken bij buigen van de knie.
Langdurig zitten kan ongemakkelijk zijn. Dit staat bekend als een theaterknie.
Bij langdurige gevallen kan er verslappen (atrofie) van de quadriceps zijn.
De pijn is soms moeilijk precies te lokaliseren, het is meestal een vaag gebied rondom de knieschijf.
Soms is er een gevoel van ‘giving way’ van de knie. Dit betekent meestal niet dat er een echte knieschijf instabiliteit is, maar een voorbijgaande remming van de quadriceps als gevolg van pijn.
Zwelling van de knie is niet kenmerkend voor PFPS, hoewel patiënten een gevoel van stijfheid kunnen hebben, vooral wanneer de knie wordt gebogen. Ook een “popping” sensatie kan worden omschreven. Slotklachten zijn geen symptoom van PFPS, maar kunnen veroorzaakt worden door een scheur in een meniscus of een los (kraakbeen)fragmentje.

Oorzaken

Veel theorieën zijn voorgesteld om de etiologie van patellofemorale pijn uit te leggen. Bijdragende factoren zijn onder meer overbelasting van het patellofemorale gewricht, biomechanische problemen en spierdysfunctie. Geen enkele biomechanische factor is echter geïdentificeerd als een primaire oorzaak van patellofemorale pijn.
Uit de literatuur en uit klinische ervaring lijkt het echter, dat de oorzaak van het patellofemoraal pijnsyndroom multifactorieel is.
De patella kan omhoog en omlaag, van links naar rechts in zijn groeve, maar de knieschijf kan ook kantelen en draaien, dus er zijn verschillende punten van contact tussen de knieschijf en het dijbeen. Repeterend contact met een van deze gebieden, soms in combinatie met slecht sporen van de knieschijf, is waarschijnlijk een van de mechanismen van het patellofemorale pijnsyndroom.
Onbalans tussen de structuren, die het glijden van de patella in zijn groeve controleren, kan ervoor zorgen, dat de patella niet optimaal spoort (wat vaak niet detecteerbaar is met het blote oog). Indien er dan ook nog sprake is van overbelasting van het gewricht, kan dit resulteren in de klassieke presentatie van pijn rond de knieschijf. Deze pijn moet niet verward worden met de pijn die zich manifesteert bij de aanhechting de kniepees op het puntje van de knieschijf (patellapees tendinitis, springersknie).

Verschillende risicofactoren kunnen predisponeren voor het ontwikkelen van PFPS:

Anatomische afwijkingen (bijvoorbeeld een kleine patella, een onderontwikkeld binnenste gewrichtsvlak van de patella, een hoogstaande patella, patella hyper- of hypomobiliteit)

Figuur 2. Q hoek. De relevantie van deze meting bij patiënten met patellofemorale pijnsyndroom wordt in twijfel getrokken.

Hoewel sommige onderzoekers van mening zijn, dat een “grote” Q-hoek (figuur 2) een predisponerende factor is voor patellofemorale pijn, betwijfelen anderen deze bewering. Een grote Q-hoek, zoals bv bij x-benen, zou ervoor zorgen dat bij aanspannen van de quadriceps, de patella naar de buitenzijde getrokken wordt en zou op die manier de patella minder goed laten sporen. Een grotere Q-hoek komt vaak voor bij vrouwen als gevolg van hun bredere bekken. Dit zou de reden kunnen zijn, waarom meer vrouwen (met name adolescente meisjes) dan mannen aan deze aandoening lijden. Echter in een studie werden soortgelijke Q-hoeken gevonden in symptomatische en asymptomatische patiënten. Een andere studie vergeleek de symptomatische en asymptomatische benen van 40 patiënten en vond soortgelijke Q-hoeken in elk been. Bovendien, “normale” Q-hoeken variëren van 10 tot 22 graden, afhankelijk van de studie, en metingen van de Q-hoek in dezelfde patiënt variëren van arts tot arts. Het oorzakelijk verband tussen statische metingen van malalignment en knieproblemen is beperkt. Analyses die een meer dynamische component bevatten kunnen uiteindelijk mogelijk meer nuttige informatie opleveren.
Ook knikvoeten (platvoeten, waarbij het hielbeen naar binnen draait) veroorzaken een naar binnen draaien van de knie en zouden op die manier een malaligment kunnen geven. Omgekeerd zorgen holvoeten voor een naar buiten draaien van de knie en, vergeleken met een normale voet, zorgt een holvoet voor minder demping wanneer de voet de grond raakt. Dit geeft weer meer druk op het patellofemorale gewricht. Hetzelfde geldt voor versleten schoenen. Evenzo kunnen schoenen met te weinig ondersteuning aan de binnenzijde van de voet of juist met teveel correctie (anti-pronatie schoenen) zorgen voor een malalingment. Prospectieve studies moeten de relatie tussen statische metingen van de malalignment van de onderbenen en knieklachten nog aantonen. Bovendien bleek in twee lange-termijn studies “uitlijning” niet voorspellend voor de uitkomst te zijn bij patiënten met PFPS. Andere studies hebben echter aangetoond dat inlegzooltjes effectief kunnen zijn bij sommige patiënten met PFPS.

Figuur 3. Stabilisatoren van de knieschijf aan de rechterknie. Verschillende krachten zijn verantwoordelijk voor de patella beweging. De tractus iliotibialis (niet afgebeeld) heeft een aantal vezels die hechten aan de buitenrand van de patella.

Spierdysfunctie: potentiële oorzaken van patellofemorale pijn zijn te zwakke of te korte spieren. Zwakte van de quadriceps wordt het meest genoemd. Bij het buigen en strekken van de knie treden verschillende structuren rond het gewricht gezamenlijk op, om ervoor te zorgen dat de patella in een rechte lijn binnen zijn groeve glijdt (figuur 3). Als een van de structuren te strak of te zwak is, veroorzaakt dit een onevenwichtigheid, die kan leiden tot het slecht sporen van de knieschijf. Het meest voorkomende voorbeeld hiervan is wanneer de laterale (buitenste) structuren van de knie met inbegrip van de vastus lateralis, tractus iliotibialis en laterale retinaculum te strak zijn en de vastus medialis obliquus (VMO), de spier aan de binnenkant van de knie, te zwak is. Dit resulteert erin, dat de knieschijf te ver naar lateraal (naar buiten) getrokken wordt. Hoewel de rol van de VMO controversieel is, wordt VMO versterking vaak aanbevolen. Echter, de VMO is een spier die moeilijk geïsoleerd te trainen is en de meeste patiënten vinden algemene quadriceps versterking makkelijker te realiseren.
Verkorte quadriceps of tractus iliotibialis zijn aangetoond risicofactoren voor PFPS. Een strakke tractus iliotibialis geeft meer zijdelingse kracht op de knieschijf en kan ook naar buiten draaien van het onderbeen veroorzaken. Dit probleem kan leiden tot een overmatig zijdelings volgen van de knieschijf.
De hamstrings buigen de knie. Strakke hamstrings geven meer achterwaarts gerichte kracht op de knie, waardoor de druk tussen de knieschijf en het dijbeen verhoogt.
Korte kuitspieren kunnen, net als strakke hamstrings, de achterwaarts gerichte kracht op de knie te verhogen.
Eerdere operaties of trauma’s kunnen ten eerste direct schade toebrengen aan het gewrichtskraakbeen en daarnaast de balans rond het patellofemorale gewricht verstoren, wat kan resulteren in voorste knie pijn. Patellofemorale pijn in de knie kan optreden na een knieblessure (bv een meniscusletsel), waardoor de spieren van de quadriceps (in het bijzonder VMO) kunnen verzwakken. Wanneer het meniscusprobleem vervolgens verholpen is, is daar PFPS voor ‘in de plaats gekomen”.
Verkeerde trainingsopbouw, veel (te) lange afstand lopen of heuvel lopen of overbelasting. Buigen van de knie verhoogt de druk tussen de knieschijf en het dijbeen. Dus repeterende gewichtsdragende activiteiten, zoals hardlopen, steps, lopen in heuvels of op oneffen oppervlak, kunnen leiden tot PFPS of kunnen patellofemorale pijn verergeren. Zodra het syndroom zich heeft ontwikkeld, kan zelfs langdurig zitten pijnlijk zijn, vanwege de extra druk tussen de knieschijf en het dijbeen tijdens kniebuiging.
Recent onderzoek over het patellofemorale pijnsyndroom richt zijn aandacht op het versterken van de heupspieren om de knieschijf goed te laten sporen. Wanneer bij een staande persoon bij kniebuigen de heup naar binnen draait, zal dientengevolge ook de knie naar binnen gaan. Dit heeft dan weer tot gevolg, dat de knieschijf te ver naar lateraal (naar buiten) wordt getrokken. Onderzoek aan de Indiana University Indianapolis liet een significante vermindering zien van pijn rond de knieschijf bij hardloopsters, die werden behandeld met een heupspieren versterkend trainingsprogramma. Hun studie ondersteunt het idee dat de knieschijf beweging meer wordt beïnvloed door de heupspieren, dan door de quadriceps, zoals eerder gedacht.

Röntgen, MRI
PFPS is vooral een klinische diagnose en bij de meeste patiënten kan de behandeling worden gestart zonder röntgenfoto’s. Radiografie is een aanvulling op de anamnese en het lichamelijk onderzoek en zal worden overwogen bij patiënten met een trauma of een operatie in de voorgeschiedenis, bij patiënten met vocht in de knie en bij degenen bij wie de pijn niet verbetert met de behandeling. Bij personen ouder dan 50 jaar kan radiografie worden overwogen om artrose van patellofemorale gewricht te beoordelen. Bij patiënten die een onvolgroeid skelet hebben, kan radiografie nuttig zijn om andere oorzaken van anterieure kniepijn te evalueren, zoals bv osteochondritis dissecans.
CT scan en MRI zijn voor de meeste patiënten met PFPS niet nodig.

Behandeling
Verschillende studies hebben aangetoond, dat fysiotherapie effectief is bij de behandeling van PFPS. Twee studies waarbij patiënten een programma van thuiswerkoefeningen kregen, melden succesvolle resultaten bij ongeveer 75 tot 85 procent van de patiënten met PFPS.
Bij een studie van atleten die op een sportgeneeskundige kliniek geïnstrueerd werden over VMO training, bleek dat 54 procent na bijna zes jaar pijnvrij was of milde symptomen had.
Wat ook opvalt is dat de bevindingen bij artroscopie met betrekking tot de toestand van het kraakbeen van het patello-femorale gewricht, niets voorspelt over de uitkomst.
Bevindingen die geassocieerd zijn met een slechtere resultaat zijn onder andere een hypermobiele patella, oudere leeftijd, symptomen aan beide knieën en knieschijf pijn en crepitatie op onderzoek.
Een goed gestructureerd revalidatieprogramma is de steunpilaar van de behandeling. Er is echter geen een programma dat effectief zal zijn voor alle patiënten. Sommige patiënten kunnen aanzienlijk verbeteren door versterking van de quadriceps. Anderen hebben een uitstekende quadriceps kracht, maar te strakke laterale structuren of verkorte quadriceps. Een gedetailleerde beoordeling van de onevenwichtigheden van het sporen van de patella is dan ook essentieel voor een op maat gesneden behandeling. Specifieke oefeningen kunnen vervolgens worden voorgeschreven als onderdeel van een revalidatieprogramma.
Er is weinig bewijs om het routinematig gebruik van een kniebrace of niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen te ondersteunen. Een operatie mag enkel worden overwogen na falen van een uitgebreid revalidatieprogramma. Goede instructie en inzicht in de risicofactoren is belangrijk om herhaling te voorkomen.

Eerste Hulp: IJs en anti-inflammatoire geneesmiddelen
IJs is de veiligste anti-inflammatoire “medicatie”, koelen met cold packs of ijs gewikkeld in een handdoek voor 10 tot 20 minuten, meerdere keren per dag. Het werkt tegen de pijn, maar doet niets aan de oorzaak.
Warmte wordt over het algemeen niet aanbevolen.
Er is weinig bewijs voor de effectiviteit van NSAID’s bij patiënten met PFPS. Hoewel hetzelfde gezegd kan worden van een groot aantal andere behandelingen voor patellofemorale pijn, is de mogelijke bijwerking van NSAID’s een nadeel. NSAID’s kunnen worden overwogen bij de start van de behandeling voor patiënten met symptomen tijdens dagelijkse activiteiten en voor degenen bij wie de symptomen met ijs applicaties niet onder controle te krijgen zijn.

Oefentherapie
Stoppen met alle activiteiten, die de knie pijn doen. Niet opnieuw beginnen, totdat je ze kunt doen zonder enige pijn. Lopers moeten het aantal kilometers verminderen tot een niveau, dat de pijn niet provoceert (tijdens hardlopen of de dag erna). Alternatieve activiteiten zoals fietsen, zwemmen of trainen op een crosstrainer kunnen gebruikt worden om de conditie op peil te houden.
Bovenstaande behandelingen doen iets aan de gevolgen van PFPS, de behandeling daarna moet er op gericht zijn om de onderliggende oorzaak aan te pakken.
Versterken van de quadriceps wordt het meest aanbevolen, omdat de quadriceps een belangrijke rol spelen bij de patella beweging. Hamstrings, kuit en tractus iliotibialis rekken kan ook belangrijk zijn.
Zoals boven vermeld, wordt er tegenwoordig veel aandacht aan geschonken om de heupspieren te versterken (versterking van de adductoren ( m. gluteus medius, minimus en Tensor fascia lata) en de laterale rotatoren (m. gluteus medius en maximus) van de heup), om ervoor te zorgen, dat bij kniebuigen de knie recht boven de tenen blijft en niet naar binnen gaat. Daarnaast zijn er een verscheidenheid aan oefeningen met een elastische band om de heup sterker te maken. Een andere oefening die nuttig is om de heupen te versterken, is de side plank oefening. Zie hiervoor de oefeningen onder downloads.
Natuurlijk is het hierbij ook belangrijk, dat de enkel en voet stabiel zijn, de voetstand bepaald nog altijd de kniestand.

Knie bandages en braces
Het gebruik van de knie bandages en braces bij patiënten met patellofemorale pijn is controversieel. Meestal hebben kniebraces een C-vormige versterking aan de buitenzijde, die de patella ervan weerhoudt om te ver zijwaarts te gaan. Echter, het patellofemorale mechanisme is niet zo eenvoudig, want de patella beweegt in verschillende vlakken. Dit soort braces kunnen waarschijnlijk het best worden gereserveerd voor gebruik bij patiënten met een laterale subluxatie van de patella. Een eenvoudige elastische knie bandage met een knieschijf cut-out kan enig voordeel geven, hoewel dit nog steeds niet bewezen is. Het gebruik van een kniebrace of bandage moet niet worden beschouwd als een substituut voor therapeutische oefeningen. Hoewel bracing alleen soms symptomatische verlichting kan bieden, vonden drie prospectieve gerandomiseerde studies geen significant voordeel wanneer bracing werd gebruikt als aanvulling op fysiotherapie.

Tapen van de knie
Het tapen van de patella in een bepaalde positie kan nuttig zijn, hoewel de resultaten van studies wisselend zijn. Een techniek die door sommige fysiotherapeuten wordt omarmd, staat bekend als “McConnell tapen”. Een omissie in het oorspronkelijke onderzoek (met positieve uitkomst) was het ontbreken van een controlegroep. In een prospectieve gerandomiseerde studie bleek dat McConnell tapen plus fysiotherapie niet beter was dan fysiotherapie alleen. Toch, wanneer correct uitgevoerd bij geselecteerde patiënten, kan tapen op korte termijn verlichting van de pijn bieden.

Steunzolen
Steunzolen kunnen nuttig zijn bij patiënten patellofemorale pijn. Door correctie van de knikvoet, zal het onderbeen minder naar binnen roteren en kunnen zorgen voor een neutrale kniestand.

Schoeisel
Sport- en wandelschoenen zijn in de afgelopen 15 jaar sterk verbeterd. Over het algemeen zijn de kwaliteit en de leeftijd van schoeisel belangrijker dan de merknaam. Het komt regelmatig voor dat patiënten vertellen dat hun klachten herstelden, nadat ze op nieuwe, goede schoenen gingen sporten. De meeste lopers vernieuwen hun schoenen elke 500 tot 750 km.

Hoewel veel sporters hun eigen revalidatie programma gedisciplineerd kunnen naleven, is een fysiotherapeut zeker in eerste aanzet vaak wenselijk om te leren hoe de oefeningen correct uitgevoerd moeten worden.

Chirurgie
Chirurgie voor PFPS kan worden overwogen bij patiënten bij wie de symptomen aanhouden, ondanks voltooiing van een ten minste zes tot twaalf maanden durend intensief revalidatieprogramma en bij wie andere oorzaken van anterieure kniepijn zijn uitgesloten.
De meeste studies van de chirurgische behandeling voor patellofemorale aandoeningen zijn ongecontroleerde case series. Gecontroleerde studies met chirurgische resultaten zijn beperkt en zijn sterk afhankelijk van de juiste selectie van patiënten.
Chondromalacia (rafelen van het knieschijf kraakbeen) zou in aanmerking kunnen komen voor een arthroscopische ingreep, waarbij het kraakbeen van de knieschijf weer glad gemaakt wordt. Helaas kan de chondromalacie terug keren, omdat de oorzaak vaak de malalignment is.
Indien het probleem duidelijk wordt veroorzaakt door een overmatige zijdelingse kracht op de knieschijf tgv. strakke structuren aan de buitenzijde van de knieschijf, is een “laterale release” soms nodig. Deze procedure houdt in dat het laterale retinaculum ingesneden wordt om de trek naar lateraal (de buitenzijde) te verminderen. Hoewel de laterale release effectief is gebleken in een selecte groep patiënten, wordt het nogal eens beschouwd als een te vaak gebruikte procedure.
Een andere chirurgische optie om de malaligment aan te pakken, is het naar voren en binnen verplaatsen van de aanhechting van de kniepees op het onderbeen (tuberositas tibia)

Spontaan herstel
Spontaan herstel van patellofemorale pijn kan voorkomen, hoewel veel patiënten al een “wait and see” benadering geprobeerd hebben, voordat ze bij een arts onder behandeling kwamen. Patellofemorale pijn kan worden gerelateerd aan de normale ontwikkeling van het bewegingsapparaat bij sommige kinderen en adolescenten. Om deze reden heeft een conservatieve benadering altijd de voorkeur in het skelet van een onvolwassen patiënt.